病史问诊和体格检查01

病史问诊和体格检查01
作者：赵光盈 发布时间：2012-05-27 22:06:48 浏览次数：36
病史问诊和体格检查

1.主诉：部位+主要症状+持续时间。

2.现病史：

全身情况：①如何发现、发热(最高到多少、早晚规律、抬起手来看是否有细颤）、畏寒、寒颤、盗汗。②乏力、消廋。③腰背痛、关节痛。

神经系统：①头痛、头晕、晕厥、惊厥、呼之不应、嗜睡、意识障碍、口吐白沫。②瘫痪、四肢发麻、抽搐。③黑蒙、视物模糊、视物旋转、畏光、复视。④耳鸣、耳聋、耳痛。

呼吸系统：①咳嗽（持续时间、是否抽烟、油烟是否诱发、规律{早晚、频率、季节}、演变)、咳痰（量、颜色、气味、稀稠、是否容易咳出、粉红色、铁锈色、泡沫、脓臭、)、喘息{爬几楼}、痰中带血、呕血。②胸闷、胸痛、活动后气促、呼吸困难、休息后能否缓解、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。

消化系统：①纳差、厌油、恶心、呕吐（呕吐物、色、量、气味)、泛酸、嗳气、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便、白便、便血、里急后重。②牙龈出血、鼻丑、皮肤紫癜、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌、皮肤巩膜黄疸、口周溃疡、关节炎（炎性肠病)。

泌尿系统：①尿：气味、尿量（无尿、少尿、多尿)、尿色、血尿(诱因、持续时间、是否为全程、加重因素、缓解因素）、肉眼血尿、乳糜尿、泡沫、板块。

②尿频尿急尿痛、尿中断、夜尿次数、排尿困难。

③水肿：原因(营养、肝脏、肾脏、心脏、甲亢甲减{非凹陷性}、高血压、糖尿病、乙肝、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜[黑便、腹痛、皮疹}）部位（眼睑、颜面、胸腹部、下肢)性质（凹陷与不凹陷）诱因、持续时间、加重减轻因素、演变、早晚变化规律。

④皮疹、关节痛、脱发、口腔溃疡、光过敏、感冒病史。

心血管系统：①血压（诊断时间、诊断地点、最高、波动幅度、控制水平、用药名称、用法、是否规律）。

②心悸、心慌、胸闷、胸痛、活动后气促、呼吸困难、休息后能否缓解、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。

内分泌系统:①GLU（诊断时间、诊断地点、最高、波动幅度、控制水平、用药名称、用法、是否规律）。

②视物模糊、视物旋转、突眼、四肢发麻、手抖。

③三多一少症状（烦渴多饮、多食、多尿、体重减轻）。

住院经过：时间、地点、科室、检查、诊断、治疗、效果、出院情况、院后处理。

自己处理：用药名字、剂量、规律、效果。

门诊、急诊：检查、诊断、用药、效果。

一般情况：精神、饮食、睡眠、大小便、体重。

*注:疼痛：持续时间、部位（全身、局部、是否固定、是否放射)、诱因、病因、突然还是缓慢发作 、性质、能否耐受、加重因素、缓解因素、规律(阵发还是持续、频率、饭前后、早晚、季节）演变。

3.既往史:药物食物过敏史、外伤、手术、输血史、高血压、糖尿病等慢性病史、结核、肝炎、伤寒等传染病史、预防接种史。

4.系统回顾：神经肌肉系统、呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统、心血管系统、血液系统、内分泌系统。

5.个人史：文化程度、职业、疫区、烟酒嗜好、已戒烟3月，冶游史、其他不良嗜好。有无毒物反射物接触史、有无重大精神创伤史。

6.婚育史：12 3/30 50 经量、有无血块、有无 痛经、白带有无异常， 23岁结婚，配偶体健，足月、早产、流产、现有子女，均体健。

73家族史：父母已故，私因不详、否认近亲结婚，有2哥2姐，均体健，否认遗传性家族病史。

体格检查

自我介绍→洗手→清点器械(温度计、血压计、听诊器、手表电筒、棉签、视力表、直尺压舌板、叩诊锤、记号笔)→顺序(什么体征→一般情况→头部→颈部→前侧胸→背→腹部→腹部（屈膝、排空膀胱)→四肢→肛门→外生殖器→神经系统→脊柱。

*注：一定要左右都检查对比。

T:36.0‘C P：80bpm （频率、节律、左右对称）R:20bpm(胸腹式呼吸、频率、节律)Bp120/80mmhg（清零、右手数值)

一般情况:一般情况可，神清，面容无特殊、语调语态正常、步态正常、步入病房、发育正常、营养中等、正力体型、平卧位、体位自主、查体合作、对答切题。身高170cm、体重.50kg。

皮肤黏膜::无苍白、黄疸、发绀、蜘蛛痣、肝掌。无出汗、湿度正常、弹性正常。3无皮疹、皮下出血、脱屑、无瘢痕、破溃、结节、水肿、脱水、感染灶。

浅表淋巴结：未触及肿大 (部位、大小、数目、形状、边缘、表面、质地、压痛、粘连、活动度）。

头颅；无畸形（尖、方、变形）、毛发正常、无包块（肿瘤)，无压痛，头皮无破溃（创伤)、感染灶、无瘢痕。

眼：睫毛(对称、无脱落、无倒睫)、眼睑(无水肿、无下垂、内外翻)、视力、眼球(无凸凹、震颤、左右上下斜运动)、结膜(充血、水肿、苍白)、角膜(透明、角膜反射)、瞳孔(大小、形状 、对光反射、调节反射、集合反射)、巩膜(黄染)、眼底(视野、A：V、视乳头有无水肿渗血液体视网膜有无脱离)、泪囊。


耳：耳廓、外耳道异常分泌物、乳突压痛、听力。

鼻： 外形（无畸形、无鼻翼煽动）、鼻腔（无出血、无分泌物、无阻塞）、鼻甲肥大、鼻中隔（无偏曲、无穿孔）、鼻窦（无压痛、叩痛）、嗅觉正常。




口腔：口唇红润，牙齿列齐、齿龈无出血、舌位置居中、扁桃体（无肿大、无假膜、无脓点及脓性分泌物）、咽无充血、喉发音正常。


颈部：颈软、血管（颈静脉无怒张、颈动脉搏动可、无血管杂音）、气管居中、甲状腺（无肿大、质软、无结节、无压痛、无震颤、无血管杂音、吞咽时无包块上下移动）。

胸部：

胸廓：胸廓对称、无畸形（桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸、局部隆起、凹陷）、胸壁静脉无曲张、胸骨无压痛、无皮下气肿、无包块。

乳房：发育正常、双侧对称、乳头（正常、抬高、凹陷、偏斜、分泌物）、无橘皮样外观，无压痛，乳房无包块。

肺脏：

视诊：呼吸类型（胸式、腹式、胸腹式）次数节律、呼吸运动双侧对称、呼吸动度正常、肋间隙。

触诊：双侧对称、语颤正常、无胸膜摩擦感。无皮下捻发感。

叩诊：叩诊呈清音、肺下界位置（锁骨中线、腋中线、肩胛线、肺下缘移动度）。

听诊：呼吸规律、呼吸音清，无干湿罗音、无胸膜摩擦音、语音传导正常。

心脏：

视诊：心前区无隆起、心尖搏动位置范围、无剑突下搏动。

触诊：心尖搏动位置范围、无抬举感、无震颤、无心包摩擦感。

叩诊：心脏各肋间相对浊音界、心脏外形（正常、普大、靴形、梨形、烧瓶）、左锁骨中线距离。

听诊：心率、心律、心音（正常、S12增强、S12减弱、S12分裂）、P2 A2、额外心音、杂音、心包摩擦音。

桡动脉及周围血管征：脉搏短绌、奇脉、交替脉、周围血管征。

腹部：（视听叩触）

视诊：视腹平坦、无胃肠型和蠕动波、腹式呼吸存在、脐（正常、凸出、分泌物）、无疝、无手术疤痕、腹壁静脉（无曲张、血流方向）。

触诊：腹部软、无压痛反跳痛、无肌紧张、无波动感、无振水音。

无腹部包块、无疝、肝脏（右肋下、剑下、表面、边缘、质地、压痛、肝颈静脉回流征）、 胆囊：（未触及、Murphy 征）、脾脏：（触及、I、II、III线、表面、边缘、质地、压痛）肾脏：（触及、季肋点、上中输尿管压痛点、肋脊点、肋腰点）、膀胱（空虚、无压痛、膀胱上界位置）。

叩诊：腹部叩诊呈鼓 音、肝浊音界存在、肝上界（右锁骨中线）、肝区无叩痛、肾区叩痛、移动性浊音。

听诊：肠鸣音3次/分、无气过水声、肾动脉腹主动脉髂动脉无血管杂音。

肛门直肠外生殖器：肛门指检。

脊柱四肢：

脊柱：无畸形、活动度正常、棘突无压痛叩痛。

四肢：无畸形、无杵状指趾、关节无（红、肿、热、痛、积液、强直、变形）、肌肉无（压痛、萎缩）、下肢静脉无曲张、下肢无水肿，无骨折。

神经系统：

感觉：浅感觉：（痛觉、温感觉、触觉）、深感觉。

运动：肌张力、肌力、无肢体瘫痪。

浅反射：腹壁反射存在、跖反射正常、提睾反射正常、肛门反射正常。

深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射。

病理反射：Babinski氏征、Oppenheim氏征、Gordon氏征、Chaddock氏征、Hoffmann氏征、掌颌反射。

脑膜刺激征：Kerning氏征、Brudzinski氏征。

专科检查：

门诊资料：

病历摘要：

入院诊断：

诊断依据：

鉴别诊断：

医师签名：日期：

病历书写者：日期：上级医师：日期：