脑动脉DSA考核

脑动脉DSA考核
作者：zhgshf 发布时间：2012-05-30 20:22:46 浏览次数：26
http://www.365heart.com/tabloid/2008/09/temp_24360.shtml

中华医学杂志2007年4月3日第87卷第13期 Natl Med J China,April 3，2007，Vol 87, No.13 872-876

·血管神经外科·

锁孔入路微创手术治疗颅内复杂动脉瘤

兰青 陈坚 钱志远 张全斌 黄强




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作者单位：215004 苏州大学第二附属医院

【摘要】目的探讨锁孔入路微创手术治疗颅内复杂动脉瘤的可行性及其疗效。方法颅内复杂动脉瘤共31例42个，包括颈内动脉分叉部动脉瘤2个，大脑前动脉瘤1个，后交通动脉瘤12个，脉络膜前动脉瘤2个，大脑中动脉瘤7个，前交通动脉瘤6个，基底动脉瘤2个［基底动脉与小脑上动脉（BA-SCA）分叉处动脉瘤，基底动脉与大脑后动脉、小脑上动脉（BA-SCA-PCA）分叉处动脉瘤各1个］，椎动脉瘤2个，大脑后动脉瘤4个，眼动脉瘤4个。其中多发性动脉瘤10例，巨大动脉瘤14例，后循环动脉瘤7例8个，磨除前骨突后进行动脉瘤夹闭4例。分别采用眉弓锁孔入路、翼点锁孔入路、颞下锁孔入路、枕下外侧锁孔入路及乳突后锁孔入路进行手术。结果动脉瘤夹闭术31个，微小动脉瘤包裹术2个，夹闭加巨大动脉瘤体切除术5个，孤立加瘤体部分切除术2个，孤立术1个，手术前破裂1个。术后近期GOS疗效评定，27例好，2例轻残，2例死亡。结论锁孔入路可有效控制动脉瘤出血及进行前床突骨质磨除、巨大动脉瘤切除、载瘤血管塑型等操作。在个体化的手术设计及精湛的显微手术技术基础上，锁孔微创入路治疗颅内复杂动脉瘤安全、简捷、有效。

【关键词】颅内动脉瘤,巨大,多发性；眼动脉；锁孔入路


Microsurgical treatment of complex intracranial aneurysms via keyhole approaches LAN Qing， CHEN Jian, QIAN Zhi-yuan, ZHANG Quan-bin, HUANG Qiang. Department of Neurosurgery, Second Affiliated Hospital of Suzhou University, Suzhou 215004, China

【Abstract】 Objective To explore the feasibility and effect of microsurgical treatment of complex intracranial aneurysms via keyhole approaches. Methods Operation via keyhole approach was performed on thirtyone patients with 42 complex intracranial aneurysms were operated on, including 2 internal carotid artery bifurcation aneurysms, 1 anterior cerebral artery aneurysm, 12 posterior communicating artery aneurysms, 2 anterior choroids artery aneurysms, 7 middle cerebral artery aneurysms, 6 anterior communicating artery aneurysms, 2 basilar artery aneurysms, 2 vertebral artery aneurysms, 4 posterior cerebral artery aneurysms and 4 ophthalmic artery aneurysms, among which were 10 cases with multiple intracranial aneurysms, 14 with giant aneurysms, and 7 with posterior circulation aneurysms, and 4 aneurysms clipped by drilling off anterior clinoid process. Six of the 31 patients who had giant aneurysms came to hospital because of the symptoms, such as dizziness, headache, oculomotor paralysis, loss of vision, etc, and the other 25 patients were grouped according to the subarachnoid hemorrhage (SAH) Grade: 5 in grade Ⅰ, 12 in grade Ⅱ, 7 in grade Ⅲ and 1 in grade Ⅳ. Eight patients were operated on after SAH in the earlyphase, while 8 in the middlephase and 9 in the latephase. The supraorbital subfrontal keyhole approach was used 25 times, the pterional approach 5 times, the subtemporal approach 3 times, and both the suboccipital lateral approach and the retromastoid approach once. Results 31 of the 42 aneurysms were clipped, 2 minianeurysms wrapped, 5 giant aneurysms clipped and resected, 2 aneurysms trapped with thrombotic aneurysm partially resected, 1 aneurysm trapped, while 1 ruptured before operation and untreated. Shortterm Glasgow outcome scoring showed good recovery in 27 patients, moderate disability in 2, and death in 2. Conclusion Operation via keyhole approaches effectively controls the immature rupture of intracranial aneurysm, removes anterior clinoid process, resects giant aneurysm, and reconstructs the parent artery of wideneck aneurysm. Based on individualized surgical approaches and excellent microsurgical skills, the complex intracranial aneurysms can be treated safely, directly and effectively via minimally invasive keyhole approaches.

【Key words】Intracranial aneurysm, giant, multiple；Ophthalmic artery；Keyhole approach

自1991年Fukushima首次以锁孔入路治疗颅内动脉瘤以来，相关报道日趋增多［1-8］。颅内动脉瘤具有相对固定的解剖位置，可通过相应的锁孔入路手术。至今，颅内动脉瘤已被认为是锁孔微创入路最为有效的适应证之一。但复杂动脉瘤存在着高难度、高风险的特点，是否适合在锁孔入路下手术，相关报道极少［9］。我们对31例复杂动脉瘤的锁孔手术治疗技巧及结果进行分析，以探讨该入路下进行复杂动脉瘤手术的可行性。


对象与方法

一、对象

2000年8月至 2006年3月，苏州大学附属第二医院神经外科进行锁孔入路下显微手术治疗135例颅内动脉瘤患者，共146个动脉瘤。135例中复杂动脉瘤31例42个动脉瘤，其中男18例，女13例，年龄16～73岁，平均50.3岁。包括颈内动脉分叉部动脉瘤2个，大脑前动脉瘤1个，后交通动脉瘤12个，脉络膜前动脉瘤2个，大脑中动脉瘤7个，前交通动脉瘤6个，基底动脉瘤2个［基底动脉与小脑上动脉（BA-SCA）分叉处动脉瘤，基底动脉与大脑后动脉、小脑上动脉（BA-SCA-PCA）分叉处动脉瘤各1个］，椎动脉瘤2个，大脑后动脉瘤4个，眼动脉瘤4个。其中多发性动脉瘤10例，9例为2个动脉瘤，部位在颈内动脉1个，大脑前动脉1个，后交通动脉5个，脉络膜前动脉2个，大脑中动脉5个，前交通动脉4个；另1例为3个动脉瘤，分别位于基底动脉、椎动脉及后交通动脉。巨大动脉瘤14例，包括大脑中动脉瘤3例，眼动脉瘤1例，后交通动脉瘤4例，颈内动脉瘤1例，前交通动脉瘤2例，大脑后动脉瘤P2段动脉瘤3例。1例巨大大脑中动脉瘤伴发对侧前交通动脉瘤。动脉瘤最大径2.5～4.0 cm，平均2.9 cm。后循环动脉瘤7例8个。

6例巨大动脉瘤因头昏、头痛、动眼神经麻痹、视力下降等就诊。其余25例蛛网膜下腔出血（SAH）分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级12例，Ⅲ级7例，Ⅳ级1例。SAH后早期手术8例，中期手术8例，晚期手术9例。

二、手术入路与方法［10］

入路采用经眉弓锁孔入路25次，用于颈内动脉瘤、大脑中动脉瘤（图1）、前交通动脉瘤、后交通动脉瘤（图2）、脉络膜前动脉瘤（图2）、大脑后动脉P2段动脉瘤、基底动脉瘤及眼动脉瘤手术。其中4例磨除前床突，进行眼动脉瘤（图3）及后交通动脉瘤夹闭各2例。经翼点锁孔入路5次，用于颈内动脉背侧指向的后交通动脉瘤、巨大大脑中动脉瘤及脉络膜前动脉与后交通动脉多发性动脉瘤手术；经颞下锁孔入路3次，用于大脑后动脉P2-3间动脉瘤（图4）手术；经枕下外侧锁孔入路及乳突后锁孔入路各1次用于椎动脉瘤手术。手术方法：按颅内动脉瘤部位设计锁孔入路，采用直切口4 cm 左右。眉弓入路时，切口隐于眶上神经孔外侧2 / 3 的眉毛内，内侧位于眶上孔外方、外侧至眉毛外侧末端。眉毛无需剃除。其他入路时，在近发际边缘部分剃除5 cm ×2 cm 范围头发。消毒时以纱布和手术薄膜隔离有头发区域。颅骨瓣直径2 cm 左右，先以磨钻于颅骨上磨出一颅孔约3 mm 直径大小，再用铣刀锯开小骨瓣，约2.0～2.5 cm ×1 . 5 ～2.0 cm。后颅窝锁孔入路时，直接磨除一直径2 cm的颅孔。视野上方侧骨窗的颅骨内板需磨去，以获得更大的视觉空间，增加显微镜的光直线投射范围。前颅窝有一些骨嵴突起有时会影响视野，也可由硬膜外磨除。

在显微镜下，瓣状切开硬膜，翻向视野上方侧。术毕，硬膜严密缝合，硬膜外置明胶海绵充填止血，无需悬吊硬膜。有小骨瓣者，予复位固定，术后不置引流管。共行动脉瘤夹闭术31个，微小动脉瘤包裹术2个，夹闭加巨大动脉瘤体切除术5个，孤立加瘤体部分切除术2个，孤立术1个，术前破裂而未手术1个。

结 果

10例多发性动脉瘤患者中，9例Ⅰ期手术，行单侧入路6例，均治愈；双侧入路3例，2例治愈，另1例患者于SAH后2周，顺利夹闭双侧后交通动脉瘤，尽管未行颈内动脉临时夹闭及载瘤血管的过多分离操作，但术后第2天复查数字减影血管造影(DSA)见一侧颈内动脉分叉部起始脑血管痉挛，当天神志渐昏迷、脑疝，而自动出院。1例行Ⅱ期手术患者，首次出血时CT示：右脚间池、第四脑室出血。DSA示“左后交通动脉瘤，右基底动脉分叉处动脉瘤及左椎动脉瘤”， MRA示：右侧BA-PCA-SCA动脉瘤、左侧椎动脉瘤明确，未见左后交通动脉瘤”，分期行右眉弓入路及左枕下锁孔入路夹闭右BA-PCA-SCA动脉瘤及左椎动脉瘤，手术顺利。Ⅱ期手术后17 h突发昏迷，呼吸停止，在人工呼吸辅助下行CT检查示鞍上池、环池出血，以左侧为甚，伴左枕下硬膜下血肿。考虑系左后交通动脉瘤破裂所致。

术后近期Glasgow转归记分疗效评定，27例好，轻、中残各1例，术后有一侧肢体不同程度瘫痪，2例死亡。术后23例DSA复查示30个动脉瘤夹闭满意。本组夹闭成功率87.8%，治愈率87.1%，死亡率6.5%。

典型病例介绍：患者女，57岁，突发头痛7 d伴发作性意识丧失1次，既往有高血压史10年，入院前头颅CT示鞍上池、双侧侧裂池、纵裂池广泛出血，以右侧裂池明显。MRI示右侧额颞交界处团块状异常信号灶，信号混杂。T2W2，T1W2均见高、等信号和低信号“流空”成分。周围脑组织见T2W2高信号，T1W2低信号的水肿带，局部脑沟、裂内见T2W1等、高信号，T1W2高信号的亚急性出血。考虑为右侧大脑中动脉瘤破裂出血，伴瘤内附壁血栓。脑血管DSA检查提示右大脑中动脉巨大动脉瘤（图5）。入院时体检发现左下肢肌力Ⅲ°。HuntHess 分级Ⅱ级。手术方法及结果： 患者头部向左旋转20°，右眶上眉弓切口、眶上骨窗。术中沿颈内动脉至分叉处，打开侧裂，暴露大脑中动脉，在M1、M2交界处发现约3 cm×3 cm×4 cm大小动脉瘤，瘤体呈淡黄色，瘤颈血管壁表面见粥样斑块，游离瘤颈后用2枚动脉瘤夹夹闭，完全游离瘤体后予切除。术后四肢肌力恢复正常。





图1 大脑中动脉巨大动脉瘤及前交通动脉瘤,部分M1及M2段成为动脉瘤的一部分,经右眉弓锁孔入路以六枚瘤夹夹闭动脉瘤,并塑形载瘤动脉,图A～C术前DSA，图D～F为术后DSA 图2 后交通动脉及脉络膜前动脉多发动脉瘤，SAH后3 d手术，图A、B.术前DSA，图C、D术后DSA 图3 眼动脉瘤患者出血后2周，在左眉弓锁孔入路下，磨除前床突，予动脉瘤夹闭 图A.术前DSA，图B.术后DSA， 图C.X线侧位片示术前前床突阻挡动脉瘤颈显露， 图D.可见术后前床突磨除及夹闭的动脉瘤夹 图4 大脑后动脉P2段巨大动脉瘤，颞下锁孔入路予动脉瘤孤立术及瘤体、血栓大部切除。图A、B.术前DSA，图C、D.术后DSA，图E.术后2周复查CT，可见小骨窗未见脑梗死灶



讨 论

一、巨大动脉瘤的锁孔手术

虽然巨大动脉瘤常伴有瘤内血栓形成，瘤壁粥样硬化及钙化，动脉破裂出血仍是其主要死亡原因，在本组SAH发病率占57%（8/14）。本组行夹闭术7例，夹闭加瘤体切除4例，孤立术加瘤体切除1例（大脑中动脉瘤术后轻残），孤立术加瘤体、血栓大部分切除2例（大脑后动脉P2段动脉瘤）。1例大脑中动脉瘤，部分M1及M2段成为动脉瘤的一部分，经右眉弓锁孔入路以六枚瘤夹夹闭动脉瘤，并塑形载瘤动脉。术后患者恢复良好12例，轻中度残疾2例。



图5右大脑中动脉巨大动脉瘤出血后第7天手术 A. 术前头颅CT； B、C.术前MRI横断位增强片；D，E.术前MRI冠状位增强片；F、G.术前DSA正（F）、侧（G）位片；H、I.术后DSA正位（H）、侧（I）位片；J.术后头颅平片：骨窗（），动脉瘤夹（）

巨大动脉瘤与一般动脉瘤手术一样，关键在于载瘤动脉的控制及动脉瘤颈的分离显露。锁孔手术入路一般均充分靠近颅底，类似于颅底手术入路，可直接显露载瘤动脉及分离瘤颈，既满足手术要求，又去除不必要的暴露及结构破坏。与常规手术不同在于锁孔入路下难以同时观察大范围的颅内结构，但随着显微镜视线的调整，可按需观察相关结构，带电磁锁控制开关的显微镜可使视野转换迅速有效，而不影响观察。在小颅孔中，直杆状的持夹钳可避免粗大器械对视野的影响，且可360°地转换持夹方向，在锁孔入路手术时具有重要意义。对巨大的动脉瘤体，有时无需显露其全貌，只需有效分离出瘤颈即可，在动脉瘤夹闭后，再予切除或抽空瘤体。有1例巨大动脉瘤，在术中尽管临时夹闭了载瘤动脉，剪开瘤体时仍有出血，瘤体巨大使瘤颈显露困难，以吸引器伸入瘤体残腔予强力吸引，使动脉瘤萎陷，瘤颈暴露满意而顺利夹闭。对术前预计因瘤体巨大而无法早期显露载瘤动脉者，可予股动脉插管，置入球囊导管于颈内动脉，必要时临时阻断动脉瘤供血，或予逆向抽空减压，使动脉瘤萎缩而利于手术夹闭。术中脑血管造影可即时了解动脉瘤夹闭情况，防止夹闭不全或误夹［11］，对巨大动脉瘤尤其具有重要意义，本组有2例通过预置的球囊导管进行了术中造影，以确认动脉瘤夹闭满意。

二、动脉瘤术中破裂的有效控制

经眉弓锁孔入路时，一个2 cm左右的颅孔下，通过转换手术显微镜角度，可观察到整个前循环动脉范围；通过打开视神经颈内动脉间隙，还可观察到基底动脉分叉处，及大脑后动脉、小脑上动脉的近端起始处。在此颅孔下，必要时还可同时进行三样器械的操作，如2个吸引器头及一个持夹钳，可在术中动脉瘤破裂出血时有效控制载瘤血管。本组有9例动脉瘤术中出血，约占21%（9/42），除1例巨大前交通动脉瘤，因双侧供血，术中出血较多外，其余病例极少输血。

在载瘤血管显露前出现动脉瘤破裂时，术者采用双吸引器方法进行操作。用一个较大的吸引器头吸引住动脉瘤破口出血，同时以另一较小吸引器头边清除积血边作为剥离子分离载瘤血管加以控制，或直接分离动脉瘤颈予以夹闭。在锁孔入路下，因颅孔狭小，通常由手术者一人操作，但在必要时，仍可由助手以一弯柄吸引器吸除术野中出血，而不影响手术视野。

三、多发动脉瘤的锁孔手术

本组颅内多发性动脉瘤占32%（10/31），其中一侧入路6例，一次手术处理同侧2个动脉瘤，双侧入路夹闭双侧动脉瘤4例。有2例微小动脉瘤，在术前DSA上并未显影，在术中发现而予包裹术。一侧入路行多个动脉瘤夹闭时，术前应着重考虑动脉瘤的指向、载瘤动脉的控制、瘤颈的分离显露及夹闭动脉瘤的顺序，在夹闭第一个动脉瘤后，既要不影响第二个动脉瘤的夹闭操作，又要防止第二个动脉瘤夹闭操作时牵拉移位第一个动脉瘤的夹闭夹子。Reisch等［9］报道多发性动脉瘤占24.5%（56/229），均在锁孔手术下行动脉瘤夹闭，尤其是通过一侧眉弓锁孔入路对双侧大脑中动脉瘤成功进行了手术夹闭。本组手术中曾试行进行对侧大脑中动脉瘤的夹闭，但因距离过远，操作困难而放弃，改为双侧眉弓入路手术。

四、前床突骨质的的磨除

本组对4例眼动脉瘤顺利进行了夹闭，其中2例术前DSA上即判断在前床突和动脉瘤之间尚有少许间隙，无需磨除前床突。另2例眼动脉瘤予术前颈内动脉置入球囊导管，以防动脉瘤术中破裂时控制出血，并在眉弓锁孔入路下，磨除前床突，予动脉瘤夹闭。另有2例后交通动脉瘤，术中发现因前床突影响，上夹困难，也于术中磨除前床突骨质，以利载瘤血管近端临时夹闭及动脉瘤夹闭。相应操作完全没有因锁孔入路的颅孔狭小而受任何影响。

五、后循环动脉瘤的锁孔手术

本组进行后循环动脉7例8个动脉瘤手术，眉弓锁孔入路夹闭基底动脉瘤2例，大脑后动脉P2段动脉瘤1例；颞下锁孔入路进行大脑后动脉P2段动脉瘤手术3例，其中在神经导航定位引导下夹闭1例，另2例巨大动脉瘤因远端血液返流良好，予孤立术及瘤体、血栓大部切除。超声吸引器（Cusa）的使用对去除瘤内血栓非常有效而快速，使巨大血栓性动脉瘤的占位得以去除。患者术后均未出现脑梗死相关症状，与国内外一些相关报道结果一致［12－13］。该二例患者术中均见载瘤动脉粥样硬化明显，并有钙化斑形成，动脉管径明显细小，可能在巨大血栓性动脉瘤形成过程中，载瘤动脉血供渐差，远端供血区域的侧支循环逐渐建立，使患者能耐受P2段动脉的阻断。但也有PCA动脉瘤孤立术后出现脑梗死征象的报道［14］。如在术前能行球囊导管闭塞试验或术中临时阻断载瘤动脉行脑电生理监测，则更能准确判断孤立术的可行性。

另有2例椎动脉瘤分别经枕下外侧锁孔入路及乳突后锁孔入路行夹闭及孤立术。行孤立术者因对侧椎动脉供血良好，术后无后遗症出现。本组结果充分表明锁孔入路下可有效控制动脉瘤出血，进行前床突骨质磨除、巨大动脉瘤切除、载瘤血管塑型等操作。在个体化的手术设计及精湛的显微手术技术基础上，锁孔微创入路治疗颅内复杂动脉瘤安全、简捷、有效。



参 考 文 献

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（收稿日期：2006-07-10）

（本文编辑：刘小梅）