数字减影脑血管造影对海绵窦瘘的 诊断及其血管内治疗

数字减影脑血管造影对海绵窦瘘的 诊断及其血管内治疗
作者：zhgshf 发布时间：2012-05-30 20:25:38 浏览次数：25
【摘要】　目的　探讨全脑动脉数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA）血管内治疗，对以搏动性眼球突出为主要表现的颈动脉海绵窦瘘(carotidcavernous sinus fistula,CCF)的诊断及治疗价值。方法　对15例海绵窦瘘患者行DSA，12例行可脱性球囊、微螺圈血管内栓塞治疗。结果　15例中，12例为高流量单侧颈内动脉型CCF,3例为低流量单侧颈外动脉型CCF。11例CCF患者经血管内栓塞治疗后症状和体征消退。结论　DSA检查和血管内治疗是CCF理想的诊断与治疗方法。
　　【关键词】　突眼　颈动脉海绵窦瘘　血管造影术，数字减影　栓塞

Digital subtraction angiography of cerebrum for diagnosis of cavernous sinus fistula and its intravascular treatment　　HU Yanfei*, WANG Zhongjun, QUAN Wei, et al. *Department of Ophthalmology, The First People′s Hospital, Guangzhou 510180
　　【Abstract】　Objective　To evaluate the diagnosis of digital subtraction angiography (DSA) of cerebral arteries and the intravascular treatment for carotid artery-cavernous sinus fistula (CCF) mainly manifesting as pulsating exophthalmos. Methods　Digital subtraction angiography (DSA) of cerebral arteries was carried out for 15 patients with pulsating exophthalmos. Of them, detectable balloon and tungsten filament microcoil were used for intravascular embolism treatment in 12 cases, and the 3 cases with CCF of the branch of external carotid artery were not treated. Results　Of the 15 cases, 12 were fallen in the CCF of high flow type of unilateral internal carotid artery, and 3 in the CCF of low flow type of unilateral external carotid artery. The symptoms and signs of intravascular embolism disappeared after treatment in 11 cases. Conclusion　Cerebral artery DSA and intravascular therapy are the ideal methods for the diagnosis and treatment of CCF mainly manifesting as pulsating exophthalmos.
　　【Key words】　Exophthalmos　Cavernous sinus fistula　Angiography, digital subtraction　Embolism

　　所谓“搏动性眼球突出”(pulsating exophthalmos，PE）是指眼球突出并与心跳同步搏动、主观和客观均可能闻及颅内杂音、压迫同侧颈动脉时搏动及杂音消失。引起PE常见的原因是颈动脉海绵窦瘘（carotidcavernous sinus fistulas,CCF),而诸如眼眶内动-静脉瘘、眶顶骨缺损、眶内动脉瘤及血供丰富的眶内肿瘤则极为少见或罕见。CCF为眼科少见病，也是神经眼科治疗的难题之一。为此，我们应用数字减影脑血管造影（digital subtraction angiography,DSA)对我院1990～1996年间收治的15例由于CCF引起的PE患者进行检查诊断，同时探讨DSA的诊断价值及血管内的治疗作用。

资料与方法
　　1.对象：选择本院1990～1996年收治的15例由于CCF引起的PE患者，男8例，女7例；年龄20～68岁，平均40岁。病程2～5个月。
　　2.临床表现：12例有头部外伤史，3例无明显诱因。均主诉单侧眼球搏动性突出（左眼7例，右眼8例）及自觉患侧颅内杂音。视力下降(眼前指数至4.8)11例；有不同程度的眼球突出及外展神经麻痹者15例,其中伴有动眼神经和滑车神经不全麻痹者2例；球结膜充血、水肿者15例；视乳头充血者13例，水肿者1例,视神经萎缩者1例；视网膜静脉纡曲、动-静脉管径之比为1∶2～1∶3者13例；可扪及眼球震颤者13例；患眼眶颞部听诊均可闻及与脉搏一致的连续性杂音，压迫同侧颈动脉时，杂音与震颤减弱或消失者15例。
　　3.血管造影：采用岛津DSA-100A型数字减影血管造影装置，采用Seldinger技术经股动脉进路行全脑血管造影，选择性颈内、外动脉造影，压迫患侧颈动脉行对侧颈动脉或椎动脉造影，观察对侧脑血管循环代偿和可能显示的海绵窦瘘口的情况。
　　4.血管内治疗：采用Magic-BD、Cook-MF及Bebrun导管，栓塞材料为中号可脱性球囊、微型钨丝螺旋圈。在血管造影明确诊断后进行颈动脉海绵窦瘘栓塞治疗，然后再进行血管造影，观察即时效果。结果
　　1.血管造影表现：12例外伤患者为高流量性颈内动脉海绵窦瘘，其中10例为海绵窦段颈内动脉(internal carotid artery,ICA)本身破裂，属ParkinsonI型；2例为海绵窦段ICA分支断裂，属ParkinsonII型；3例为无外伤史患者为低流量性颈外动脉(external carotid artery,ECA)脑膜支海绵窦瘘。10例外伤性CCF海绵窦逆行充盈，10例瘘口较大,出现较明显的盗血现象。15例CCF均向眼上静脉引流，同时眼下静脉和内眦静脉显影6例，眼静脉增粗纡曲，内径为4～8mm，等于或大于同侧颈内动脉颅外段；单向引流6例，多向引流9例。7例通过压迫患侧颈动脉行椎动脉或对侧颈动脉造影有助于瘘口的观察。
　　2.血管内治疗结果：12例外伤性颈内动脉CCF行血管内治疗，ParkinsonⅠ型10例、Ⅱ型2例；1次性治疗10例、2次性治疗1例、4次性治疗1例(图1～5)。9例使用球囊1次成功栓塞瘘口。1例Ⅱ型首次栓塞后第3天球囊破裂，10天后再次造影可见脑膜中动脉前支与眼静脉间有异常交通，用中号球囊1个行颈内动脉海绵窦段栓塞和丝线段颈外动脉分支栓塞后造影显示瘘口消失。1例Ⅱ型钨丝微螺圈栓塞后当时瘘口仍显影，次日症状和体征消退，半月后复查造影瘘口消失。另1例Ⅰ型行微螺圈栓塞后症状减轻，半年后造影仍见瘘口存在，眼静脉开口被螺圈阻塞未显影，但其他引流静脉仍显影，先后3次用微螺圈栓塞终将较宽的颈内动脉瘘口完全阻塞。11例治疗后症状和体征消失，达临床治愈，其中10例栓塞后瘘口消失，而颈内动脉保持通畅，达到解剖治愈；1例颈内动脉被球囊栓塞。讨论
　　1.CCF引起搏动性眼球突出的病理解剖学基础：海绵窦内有颈内动脉通过，只要颈内动脉或其分支破裂就可形成动-静脉之间的异常交通，即称为CCF，颈内、外动脉有细小分支分布于硬脑膜并与海绵窦相连，这些小动脉血管破裂入海绵窦即可形成硬脑膜动脉海绵窦瘘，海绵窦内或其壁内尚有动眼神经、外展神经、滑车神经及三叉神经眼支通过。当发生CCF时，动脉血涌入海绵窦可向不同的方向引流，动脉性血流逆流入眼静脉引起眶内静脉纡曲扩张，眶内脂肪及眼外肌水肿导致眼球突出、球结膜水肿和血管扩张、眼底视盘水肿及视网膜静脉纡曲扩张等，眶内容物将海绵窦来的动脉脉冲传导至眼部，引起眼球搏动并可在眼部听到与脉搏同步的血管性杂音。海绵窦内的神经受累可引起眼球的运动和感觉障碍。因此，CCF的原发部位虽在颅内，但由于眶、颅静脉的特殊关系，症状和体征几乎均表现在眼部，即搏动性眼球突出。CCF的病因以外伤性最常见［1］，本组15例中12例为外伤性。15例CCF均以眼静脉为主要引流血管，眼部的症状和体征均较典型。
　　2.DSA及影像学的诊断价值：影像学检查对CCF的诊断具有重要的价值。彩色多普勒血流显像可以显示眶内粗大血管、血流方向与速度［2］，但不能准确观察供血动脉的来源及海绵窦内瘘口的情况。CT平扫与增强可以显示扩张的眼静脉全程、引流侧海绵窦扩大、眼外肌和视神经的充血水肿。MRI能良好地显示眼静脉扩张、海绵窦扩大及血栓形成［3］。全脑动脉血管DSA可以提供供血动脉的来源、瘘口的位置和大小、血流程度、脑动脉和眼动脉的盗血情况、静脉引流方向及对侧脑动脉的代偿情况，被认为是迄今为止诊断本病较为准确而可靠的检查方法。CCF的最后诊断需依靠脑动脉造影［4］，选择性脑动脉DSA能够更清晰地显示其细节，从而为血管内治疗提供良好的条件。文献报道［4］，约1/3的低流量瘘患者在造影后不久瘘口闭合，症状与体征缓解，虽然机制不清，但显示血管造影有助于部分患者CCF的治疗。
　　3.血管内栓塞对CCF的治疗意义：高流量CCF很少有自然愈合的机会［5］，治疗目的在于保护视力、消除杂音、使突眼回缩及防止脑缺血或出血。国内外许多学者的经验表明，传统手术疗法效果较差，而采用神经介入性放射技术进行血管内栓塞治疗则治愈率高、致残率和病死率低、创伤小及效果确实，是治疗CCF的良好方法［6］。如果栓塞后造影确定CCF被完全栓塞，而ICA保持正常管径和血流，未形成假性动脉瘤则称为解剖学治愈；治疗后由CCF引起的症状和体征完全消失，视力恢复正常则称为临床治愈［7］。理想的治疗效果是能够达到临床及解剖学治愈，本组11例栓塞后均达到临床治愈。其中10例达到解剖学治愈。自1974年Serbinenko［8］首先应用可脱离球囊治疗CCF获得成功以来，此方法经过不断发展和完善已被国内外广泛采用，凌锋［9］曾报道治愈率达90%。球囊适用于瘘口较大的ICA破裂型CCF，不适用于瘘口较小的ICA分支损伤型CCF，且有早破、过早瘪缩及球囊移位等不足。金属微螺圈的迅速机械性栓塞起到了促进海绵窦内血栓形成作用，适用于外伤性、自发性和复杂性CCF，具有可脱性球囊不可取代的优点而受到重视；但对于瘘口较大者使用微螺圈数量较多，若与球囊联合使用可得到较理想效果［10］。颈外动脉海绵窦瘘的栓塞治疗常选用丁氰酯(isobutyl-2-cyanoacrylate)、Ivalon、丝线段及微螺圈等为栓塞材料。与其他介入性血管内栓塞治疗相同，CCF的血管内栓塞治疗也存在一定的并发症，如栓子误脱形成异位栓塞、脑血栓形成、眼球运动神经瘫痪、海绵窦内假性动脉瘤形成及脑过度灌注综合征等；全身情况衰竭、多器官功能不全及对造影剂过敏是血管内造影和栓塞治疗的禁忌证。临床表现轻微、低流量瘘而形成瘘的血管分支细小，或血管高度纡曲，操作确实有困难者，不必强行进行栓塞治疗。我们认为，对搏动性眼球突出患者应及早行全脑动脉血管DSA检查以明确诊断，并在其指导下进行CCF的血管内治疗，是一种切实可行的理想方法，值得有条件的医院采用。



　　　　　　　　　　　

图1，2　患者男,42岁,头部外伤后5个月、左眼搏动性眼球突出2个月的DSA，左侧颈内动脉正、侧位DSA造影示左侧颈动脉海绵窦瘘(短箭头），左眼静脉显影明显增粗（长箭头）



图3　示可脱离球囊（箭头）栓塞左侧颈动脉海绵窦瘘

　　　　　　　　　　

图4，5　示栓塞后左侧颈总动脉正、侧位造影，海绵窦瘘消失、左眼静脉未显影，左眼动脉（箭头）与左颈内动脉正常显影

　　3.并发症：1例因颈动脉过度纡曲致操作困难，术中出现大脑中动脉血栓形成，及时采用血管内溶栓治疗获得成功。其余11例术后未见颅神经瘫痪、假性动脉瘤或患侧脑半球过度灌注等严重并发症。3例颈外动脉分支海绵窦瘘未做治疗。
　　4.随访：术后随访6～24个月，平均14个月。经栓塞治疗的12例中，11例术后一般情况良好，症状和体症消退而无复发。3例未行治疗的颈外动脉海绵窦低流量瘘患者造影检查后病情稳定，其中1例在造影后症状逐渐消退，1个半月后造影复查，见形成海绵窦瘘的颈外动脉分支已经闭塞。



作者单位：胡燕飞、王仲均（510180广州市第一人民医院眼科）；
　　　　　全伟、肖国才（神经外科）；
　　　　　陈胜利、黄齐好（放射科）

参考文献
　1　Debrun GM,Vi-nuela F,Fox AJ，et al.Indications for treatment and classification of 132 carotid-cavernous fistulas. Neurosurgery, 1988 , 22: 285-289.
　2　张士瑞,陈丽光，张广舒. 彩色多普勒血流显像对海绵窦动静脉瘘的诊断. 中国实用眼科杂志, 1996,14:491-492.
　3　施增儒，王中秋,吴树春，主编.五官CT和MRI诊断学.南京: 南京大学出版社, 1996. 115-116.
　4　李凤鸣，主编.眼科全书. 北京: 人民卫生出版社, 1997. 1226-1229.
　5　Vi-nuela F, Fox AJ, Debrun GM, et al. Spontaneous carotid- cavernous fistulas: clinical radiological, and therapeutic consideration: experience with 20 cases. J Neurosurg,1984 , 60: 976-984.
　6　王忠诚，赵继宗，吕刚. 颈动脉海绵窦瘘 60例治疗回顾性分析. 中华神经外科杂志,1993, 9:313-314.
　7　黄正松, 戴钦舜，刘相轸，等. 血管内治疗复杂性、难治性颈内动脉海绵窦瘘.中风与神经疾病杂志,1994,11:331-333.
　8　Serbinenko FA.Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vessels.J Neurosurg,1974, 41:125-145.
　9　凌锋, 主编.介入神经放射学. 北京: 人民卫生出版社, 1991. 93-98.
10　余泽，马廉亭，秦尚振，等. 国产钨丝微螺圈栓塞治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘. 中华神经外科杂志,1995, 11:187-188.

（本文编辑：蔡丽枫）

(收稿：1998-09-01　　修回：1999-01-30)







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