病史问诊和体格检查(完整版）

病史问诊和体格检查

1.主诉：部位+主要症状+持续时间。

2.现病史：

全身情况：①如何发现、发热(最高到多少、早晚规律、抬起手来看是否有细颤）、畏寒、寒颤、盗汗。

②乏力、消廋。

③腰背痛、关节痛。

神经系统：①头痛、头晕、晕厥、惊厥、呼之不应、嗜睡、意识障碍、口吐白沫。

②黑蒙、视物模糊、视物旋转、畏光、复视。

③耳鸣、耳聋、耳痛。

④ 瘫痪、四肢发麻、抽搐。

呼吸系统：①咳嗽（持续时间、是否抽烟、油烟是否诱发、规律{早晚、频率、季节}、演变)、咳痰（量、颜色、气味、稀稠、是否容易咳出、粉红色、铁锈色、泡沫、脓臭、)、喘息{爬几楼}、痰中带血、呕血。

②胸闷、胸痛、活动后气促、呼吸困难、休息后能否缓解、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。

消化系统：①纳差、厌油、恶心、呕吐（呕吐物、色、量、气味)、泛酸、嗳气、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便、白便、便血、里急后重。

②牙龈出血、鼻丑、皮肤紫癜、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌、皮肤巩膜黄疸、口周溃疡、关节炎（炎性肠病)。

泌尿系统：①尿：气味、尿量（无尿、少尿、多尿)、尿色、血尿(诱因、持续时间、是否为全程、加重因素、缓解因素）、肉眼血尿、乳糜尿、泡沫、板块。

②尿频尿急尿痛、尿中断、夜尿次数、排尿困难。

③水肿：原因(营养、肝脏、肾脏、心脏、甲亢甲减{非凹陷性}、高血压、糖尿病、乙肝、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜[黑便、腹痛、皮疹}）部位（眼睑、颜面、胸腹部、下肢)性质（凹陷与不凹陷）诱因、持续时间、加重减轻因素、演变、早晚变化规律。

④皮疹、关节痛、脱发、口腔溃疡、光过敏、感冒病史。

心血管系统：①血压（诊断时间、诊断地点、最高、波动幅度、控制水平、用药名称、用法、是否规律）。

②心悸、心慌、胸闷、胸痛、活动后气促、呼吸困难、休息后能否缓解、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。

内分泌系统：①GLU（诊断时间、诊断地点、最高、波动幅度、控制水平、用药名称、用法、是否规律）。

②视物模糊、视物旋转、突眼、四肢发麻、手抖。

③三多一少症状（烦渴多饮、多食、多尿、体重减轻）。

住院经过：时间、地点、科室、检查、诊断、治疗、效果、出院情况、院后处理。

自己处理：用药名字、剂量、规律、效果。

门诊、急诊：检查、诊断、用药、效果。

一般情况：精神、饮食、睡眠、大小便、体重。

*注:疼痛：持续时间、部位（全身、局部、是否固定、是否放射)、诱因、病因、突然还是缓慢发作 、性质、能否耐受、加重因素、缓解因素、规律(阵发还是持续、频率、饭前后、早晚、季节）演变。

3.既往史：:药物食物过敏史、外伤、手术、输血史、高血压、糖尿病等慢性病史、结核、肝炎、伤寒等传染病史、预防接种史、心脏病史、肺史、精神病史、癫痫史。

4.系统回顾：神经肌肉系统、呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统、心血管系统、血液系统、内分泌系统。

5.个人史：出生于原籍、文化程度、职业、疫区、烟酒嗜好、已戒烟3月，冶游史、其他不良嗜好。有无毒物反射物接触史、有无重大精神创伤史。

6.婚育史：12 3/30 50 经量、有无血块、有无 痛经、白带有无异常， 23岁结婚，配偶体健，足月、早产、流产、现有子女，均体健。

7家族史：父母已故，私因不详、否认近亲结婚，有2哥2姐，均体健，否认遗传性家族病史。

体格检查

顺序：自我介绍→洗手→清点器械(温度计、血压计、听诊器、手表电筒、棉签、视力表、直尺压舌板、叩诊锤、记号笔)→顺序(意识→生命体征→一般情况→头部→颈部→前侧胸→背→腹部→腹部（屈膝、排空膀胱)→四肢→肛门→外生殖器→神经系统→脊柱。

*注：一定要左右都检查对比。注意爱护病人。注意保暖。

*注：包块、淋巴结（部位、数目、大小、形状、边缘、表面、质地硬度、压痛、活动度、粘连）。

*注：肝脏脾脏肾脏（大小、表面、边缘、质地硬度、压痛）。

*注：关节无畸形（红、肿、热、痛、积液、强直、变形）、运动、肌力、反射、试验。

*注：步态（小脑醉酒、共济失调、偏瘫、脑瘫剪刀、PD慌张、佝偻病蹒跚、腓总神经跨越、高血压间歇破行。

T:36.0℃ P：80bpm （频率、节律、左右对称）（无脉搏短绌、奇脉、交替脉） R:20bpm(胸腹式呼吸、频率、节律)

Bp120/80mmhg（清零、右手数值、测量2次间隔5分钟、取最低值、听诊消失再打气20-30mmHg)

一般情况：5一般情况可、神清（GCS评分）、智力（算、忆、向、判、理）、面容无特殊、语调语态正常。

2步态正常、步入病房。

2查体合作、对答切题。

5平卧位、体位自主、发育正常（身高170cm、体重.50kg）、营养中等、正力体型。

皮肤黏膜：5颜色:苍白、黄疸、发绀、蜘蛛痣、肝掌。

3一般情况：弹性正常、出汗正常、湿度正常。

3表面：无皮疹、无脱屑、无瘀斑。

5深部：创伤（无挫裂伤、无破溃、无瘢痕）、无感染灶、无结节包块、（水泡、血肿）、（水肿、脱水）。

浅表淋巴结：未触及肿大 。

头颅；1无畸形（尖、方、变形）。

1毛发正常。

1头皮（无创伤瘢痕、感染破溃、肿瘤包块、畸形）。

1枕部无淤血。

眼：（视力、视野、色觉）、复视、失认。

无熊猫眼、眉毛无稀疏无脱落、睫毛(对称、无脱落、无倒睫)。

眼睑：无水肿、无下垂[III}、内外翻。

泪囊：无异常分泌物。

眼球无凸凹、无搏动突眼、震颤[VIII]、左右上下斜运动、眼心反射。

结膜：无充血、淤血、水肿、苍白。

角膜：透明、角膜反射[V、VII]。

瞳孔：大小（2-4mm）、形状 、直间对光反射[视、III]、集合反射（辐奏反射+调节反射）[视、III]。

巩膜：无黄染。

眼底：视野、A：V=2：3、视乳头有无水肿渗血液体视网膜有无脱离。

4面神经：皱眉、皱额、闭目、闭目对抗。

耳：听力：粗侧正常、Rinner试验气导>骨导，Werber试验居中。

耳廓无畸形。

外耳通畅、外耳道异常分泌物、无耳漏、骨膜无穿孔。

乳突无淤血、乳突压痛、颞颌关节运动正常。

鼻：嗅觉正常。

触诊外形（无畸形、无鼻翼煽动）。

鼻腔（通气良好、无出血、无分泌物、无鼻漏）。

鼻甲无肥大、鼻中隔（无偏曲、无穿孔）。

鼻窦（无压痛、叩痛）。

口腔：口唇：红润、无疱疹。

牙齿列齐、齿龈无出血。

舌下神经（舌质、舌苔、伸舌居中、舌无萎缩、无震颤）。

上颚口底周围口腔黏膜无破溃、咽无充血。

扁桃体（无肿大、无假膜、无脓点及脓性分泌物）。

舌咽神经（咽反射存在、舌后1/3味觉正常、悬雍垂居中、吞咽正常、发音正常、无嘶哑、无构音障碍、无命名障碍）。

面神经（鼓腮、露齿、吹口哨、舌前2/3味觉正常、面肌无抽搐）。

三叉神经运动支（张口下颌无偏斜、闭口咬肌有力、张口对抗有力、翼内外肌无萎缩）。

三叉神经感觉支（上中下痛觉）。

颈部：颈部淋巴结。

颈部无畸形、双侧对称。

皮肤（创伤、感染、肿瘤、畸形）。

颈软（颈强直、Brudzinski）。

气管居中、甲状软骨。

甲状腺（无肿大、吞咽时无包块上下移动、质软、无结节、无压痛、无震颤、无血管杂音）。

血管（颈静脉无怒张、颈动脉搏动可、颈动脉窦反射、无血管杂音）。

颈椎活动（前后左右旋）。

副神经（耸肩有力、对抗有力、头居中、偏向一侧有力、胸锁乳突肌无萎缩）。

胸部：（胸廓→乳房→腋窝淋巴结→前侧胸[肺心]→背部）

胸廓：胸廓对称、无畸形（桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸、局部隆起、凹陷）。

胸式呼吸存在。

胸壁静脉无曲张。

胸骨无压痛、无皮下气肿、无包块。

乳房：发育正常（呈正常男女发育）、双侧对称。

乳房（无酒窝征、无橘皮样外观、无包块、无压痛）。

乳头（正常、抬高、凹陷、偏斜、分泌物）。

腋窝淋巴结：（尖→中央→内侧→肩胛下→外侧）。

肺脏：

视诊：（3）（呼吸类型（胸式、腹式、胸腹式）次数节律、呼吸运动双侧对称）、呼吸动度正常、肋间隙无增宽变窄。

触诊：（前侧4 后3）

无皮下捻发感、胸廓扩张度（前后）、语颤正常（前后）、无胸膜摩擦感（前后）。

叩诊：（前侧4 后3）

一般叩诊： 前胸一般叩诊（呈清音、从锁骨上窝开始、左→右、外→内）。

侧胸一般叩诊（手抱头、呈清音、从腋窝开始、左→右、外→内）。

后胸一般叩诊（双手抱胸、呈清音、从肺尖开始、左→右、外→内）。

肺尖（中→外、中→内、5cm）。

肺下界位置（锁骨中线6肋[前]、腋中线8肋[侧]、肩胛线10肋[后]

肺下缘移动度[后]）。

听诊：（前侧4 后4）

一般听诊：呼吸音清无干湿啰音（左→右、外→内）（前；肺尖开始锁骨中线、侧：腋窝开始腋中线、后：肺尖开始、肩胛间区、肩胛线）。

无胸膜摩擦音[后]、语音共振[前后]、语音传导正常[前后]。

背部：脊柱无畸形、无侧弯、无压痛、无直接叩击痛、无间接叩击痛、肋脊点肋腰点无压痛、肋脊角无叩击痛。

心脏：

视诊：“3”心前区无隆起、心尖搏动位置范围(蹲下床）、异常搏动（无剑突下搏动、左侧4、5、6肋间、左侧2肋间、右侧2肋间）。

触诊：“3”心尖搏动位置范围（无抬举感）、无震颤、无心包摩擦感。

叩诊：“3”心脏各肋间相对浊音界（左侧5、4、3、2右侧4、3、2）、心脏外形（正常、普大、靴形、梨形、烧瓶）、左锁骨中线距离。

肋间
左侧cm
右侧cm

II
2-3
2-3

III
3.5-4.5
2-3

IV
5-6
3-4

V
7-9


左锁骨中线-前正中线为8-10cm



听诊：心率、心律、心音（正常、S12增强、S12减弱、S12分裂）、P2 A2、额外心音、杂音、心包摩擦音。

右侧2肋间
肺动脉瓣、上腔静脉

右侧3-5肋间
右心房

左侧2肋间
主动脉瓣、动脉导管、房间隔缺损

左侧3肋间
左心耳、主动脉瓣第二（Erb区）

左侧3-4肋间
心包摩擦音、室间隔缺损

左侧4-5肋间
右心室肥大、三尖瓣区

心尖区
二尖瓣区



桡动脉及周围血管征：脉搏短绌、奇脉、交替脉、周围血管征。

腹部：（视听叩触）（屈膝）

视诊：腹部皮肤（无手术疤痕、皮疹、色素、腹纹）。

视腹平坦（蹲下床）。

腹式呼吸存在。

腹壁静脉（无曲张、血流方向）。

无胃肠型和蠕动波。

脐（正常、凸出、分泌物）。

无疝。

触诊：”5“腹部软无肌紧张无包块无疝（浅、深触诊“n”）、无压痛反跳痛、无液波震颤（3000-4000ml）、无振水音。

腹壁：痛觉对称、腹壁反射+。

肝脏：”3“（单、双手）- （右肋下、剑下）、肝脏大→肝颈静脉回流征。（*注：随呼吸做、手与右肋缘平行）。

胆囊：（未触及、Murphy 征）。

脾脏：”2“双手-（平卧、侧卧）-（未触及、I、II、III线）。（*注：手与左肋垂直）。

肾脏：”3“双手-平卧-未触及、（季肋点[肾盂]、上中输尿管压痛点、肋脊点、肋腰点）、膀胱（空虚、无压痛、膀胱上界位置）。



叩诊：腹部一般叩诊呈鼓音（“n”）。

肝：肝上界（右锁骨中线5肋、右腋中线7肋）、肝下界（右锁骨中线肋缘[髂前上棘开始]、腹正中线剑突下[脐开始]）、肝区无叩痛。（*附：上下界距离9-11cm、右肩胛线10肋）。

肾：肋脊角肾区叩痛。

移动性浊音（>1000ml）。

听诊：“5“肠鸣音（正常4-5-亢进>10次/分、强度、音调）、A血管杂音（肾动脉、腹主动脉、髂动脉、股动脉）、V血管杂音（脐周）、无搔弹音、无脏器摩擦音。

肛门直肠外生殖器：

肛门：直检未触及包块、肛门反射。

生殖器（疤痕、无溃疡、分泌物、畸形、提睾反射[女性无]）。

脊柱四肢：

脊柱：（背部）脊柱无畸形、无侧弯、无压痛、无直接叩击痛、无间接叩击痛、肋脊点肋腰点无压痛、肋脊角无叩击痛。

（立位）立卧位试验、活动自如（前后左右旋）、指鼻试验、双手轮替、闭目难立、步态。

四肢：

上肢：（远→近）：

右利手、失写、失用、（手不自主震颤、手徐动）。

指甲无紫绀杵状指、毛细血管搏动征、Hoffmann征、指关节（无畸形、运动[伸手、爪、握拳、拇指对掌]、肌力[患者拉医生手]）、掌颌反射。

腕关节（无畸形、运动[前后内外屈]、水冲脉)。

肌肉无（压痛、萎缩、肥大）、桡骨膜反射、皮肤划痕试验。

鹰嘴（无畸形、运动[伸屈摸对侧肩]、肌力[推拉对抗]、肌张力、肱二头肌反射、肱三头肌反射）。

滑车上淋巴结。

肩（无畸形、运动[摸对侧耳摸枕摸对侧肩胛骨]）、痛觉对比。

下肢：（近→远）

（腹股沟淋巴结[上组、下组]、疝、股A、枪击音、Duroziez 双重音、提睾反射、肛门反射）。

髋关节（无畸形、运动[屈伸内外旋]。

肌力[压对抗]）、肌肉无（压痛、萎缩、肥大）、无骨折。

膝关节（无畸形、运动[屈伸内外旋]、肌力[推拉对抗]、肌张力、膝跳反射、浮髌试验、髌阵挛、Kerning、Lasegue)。

双下肢（无水肿、下肢静脉无曲张、Oppehheim、Gordon、跟膝胫试验）。

踝关节（无畸形、运动[伸屈内外]、运动[推拉对抗、踝阵挛、跟腱反射]）。

足（足背A、Chaddock、Babinski）。

足徐动、趾甲无紫绀杵状指。

痛觉对比。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。（详见神经系统专科查体）。

专科检查：

门诊资料：

病历摘要：

入院诊断：

诊断依据：

鉴别诊断：

诊疗计划：

医师签名：日期：

病历书写者：出院诊断：日期：上级医师：日期：

感谢病人：





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